作者 | 基層醫(yī)改專(zhuān)家 徐毓才

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近年來(lái)，廉價(jià)國(guó)產(chǎn)藥短供時(shí)有發(fā)生。最近，有媒體連篇報(bào)道稱(chēng)，“巰嘌呤片”這一治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的必備藥，在全國(guó)多地形成“藥荒”，一些地方甚至連續(xù)5個(gè)月出現(xiàn)斷貨。全國(guó)6家有資質(zhì)藥企有3家停產(chǎn)多年，尚有3家在近兩年停產(chǎn)或暫時(shí)停產(chǎn)。

由于藥物奇缺，國(guó)產(chǎn)巰嘌呤片以前僅40元一瓶，如今被炒到148元還很難買(mǎi)到。有關(guān)微信群、百度貼吧內(nèi)白血病患兒家長(zhǎng)求購(gòu)“救命藥”的信息屢見(jiàn)不鮮。還有一些家長(zhǎng)無(wú)奈選擇境外代購(gòu)，但進(jìn)口藥價(jià)高達(dá)1400元一瓶，且真?zhèn)魏童熜Ь鶡o(wú)法保證。

此次白血病患兒“救命藥”短缺事件，甚至驚動(dòng)了中央高層。李克強(qiáng)總理對(duì)此作出批示，要求有關(guān)部門(mén)“切實(shí)加大國(guó)產(chǎn)廉價(jià)藥生產(chǎn)供應(yīng)保障力度”。

廉價(jià)國(guó)產(chǎn)藥頻頻出現(xiàn)短缺背后的原因是什么？在醫(yī)藥改革不斷深化的今天，為什么還會(huì)出現(xiàn)“藥荒”？

市場(chǎng)失靈還是政府管制？

實(shí)際上，廉價(jià)藥斷供不是現(xiàn)在才有的，很早以前就有。檢索發(fā)現(xiàn)，從2004年開(kāi)始，就有公開(kāi)報(bào)道的廉價(jià)藥斷供事件。

藥品，一直是新醫(yī)改以來(lái)最傷腦筋的一件事。因?yàn)榭床‰y看病貴，我們開(kāi)始新醫(yī)改?；凇百F是藥的問(wèn)題”，我們的醫(yī)改率先從“藥”下手。于是乎，推行基本藥物制度就成為新醫(yī)改“近期”五項(xiàng)主要任務(wù)之一，轟轟烈烈起步?？傄詾榭梢詠?lái)個(gè)“出門(mén)順”，開(kāi)門(mén)紅。結(jié)果，在基藥制度推進(jìn)時(shí)，一抬腿就栽了一個(gè)跟頭。時(shí)至今日，廉價(jià)藥斷供仍然讓人不得消停。

很多人認(rèn)為，“廉價(jià)藥消失”是市場(chǎng)失靈的結(jié)果。但調(diào)查顯示，廉價(jià)藥大都上市多年，療效顯著，受到廣大患者的認(rèn)可，且過(guò)了專(zhuān)利保護(hù)期，制作工藝門(mén)檻較低。由于價(jià)格太低，導(dǎo)致廠家無(wú)利可圖甚至虧損，所以常常斷供。那么，為什么不可以按照市場(chǎng)行情確定合適的價(jià)格呢？長(zhǎng)期以來(lái)，由于藥品是人命關(guān)天的特殊商品，市場(chǎng)需求是剛需，患者無(wú)法自由選擇，出于既要質(zhì)量安全又要價(jià)格低廉，我們國(guó)家一直采取政府定價(jià)和政府指導(dǎo)價(jià)兩類(lèi)價(jià)格管制措施，特別是屢屢短缺的低價(jià)藥，大部分都是國(guó)家定價(jià)。由于國(guó)家對(duì)藥品產(chǎn)供銷(xiāo)成本的“不可知”，所以?xún)r(jià)格往往定不準(zhǔn)。為了避免價(jià)格失控，過(guò)去國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格管制的手段主要是“最高限價(jià)”，在最高限價(jià)基礎(chǔ)上，最近多年一直采取“省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)”，而在這一政策規(guī)定里又有一個(gè)“唯低價(jià)是取”，在這種游戲規(guī)則里，低價(jià)藥天然缺乏競(jìng)爭(zhēng)力，要么難以中標(biāo)，要么中標(biāo)死，于是更加迫使低價(jià)藥消失，這就是所謂的廉價(jià)藥“有療效、無(wú)錢(qián)途”。任何一家藥品生產(chǎn)企業(yè)都無(wú)法承受賠本生產(chǎn)，為了“華麗轉(zhuǎn)身”，一些企業(yè)就開(kāi)始將老藥重新包裝，比如“某某膠囊”改為“新某某膠囊”，玩“新瓶裝老酒”的把戲，重新?lián)Q個(gè)“馬甲”后高價(jià)推向市場(chǎng)，藥沒(méi)有多大變化，價(jià)格一翻就是成百倍。

同時(shí)，醫(yī)生臨床用藥的驅(qū)利性也是重要原因。也就是用同一種藥，哪個(gè)廠家的藥有好處或好處多，就可能成為醫(yī)生的“喜愛(ài)”。所以，在藥品銷(xiāo)售市場(chǎng)上就出現(xiàn)了一個(gè)很奇怪的現(xiàn)象，叫做“越貴越好賣(mài)”，直接顛覆了“物美價(jià)廉銷(xiāo)路好”的商品交易規(guī)則，而廉價(jià)藥本身利潤(rùn)薄，競(jìng)爭(zhēng)力自然就弱，這樣就形成了惡性循環(huán)，價(jià)格越低，利潤(rùn)越薄，利潤(rùn)越薄，越?jīng)]有競(jìng)爭(zhēng)力，越?jīng)]有競(jìng)爭(zhēng)力，越?jīng)]有市場(chǎng)，最后，企業(yè)只有不生產(chǎn)。這樣以來(lái)，似乎可以認(rèn)為低價(jià)藥斷供是以藥養(yǎng)醫(yī)的結(jié)果，并非政府管制導(dǎo)致。實(shí)際上冷靜思考，就知道為什么說(shuō)用藥的驅(qū)利性導(dǎo)致低價(jià)藥退市，最根本的原因是政府制定的藥品集中招標(biāo)政策形成了對(duì)藥品價(jià)格的間接干預(yù)，干預(yù)的結(jié)果是6低價(jià)藥失去的競(jìng)爭(zhēng)力。

當(dāng)然，長(zhǎng)期以來(lái)，政府對(duì)藥品價(jià)格的管制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止集中招標(biāo)采購(gòu)這一條，早在2011年6月，中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所朱恒鵬教授在《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊 》撰文《14道管制下，醫(yī)藥費(fèi)為什么越“管”越貴？》，細(xì)數(shù)了政府如何不遺余力去管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、管控藥品價(jià)格，先后采取了實(shí)施藥品最高零售價(jià)，嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品購(gòu)銷(xiāo)加價(jià)率，實(shí)施差別加價(jià)率、禁止折扣，管制單處方開(kāi)藥量和均次費(fèi)用、管制藥占比，零差價(jià)，禁止“二次議價(jià)”，實(shí)施單一貨源承諾、嚴(yán)打回扣等商業(yè)賄賂行為，收支兩條線(xiàn)等14種醫(yī)藥價(jià)格管制，由于違背經(jīng)濟(jì)規(guī)律，管制的結(jié)果不但醫(yī)療費(fèi)用未得到有效控制，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)亦沒(méi)有降低，還導(dǎo)致低價(jià)藥短缺。由此可見(jiàn)，“廉價(jià)藥消失”是價(jià)格不當(dāng)管制的結(jié)果，而并非“市場(chǎng)失靈的結(jié)果”。

這些年醫(yī)藥改革到底做了什么？

國(guó)家從2009年開(kāi)始，建立國(guó)家基本藥物制度。按照文件規(guī)定，基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。

然而，基本藥物制度的推進(jìn)并不順利。盡管政府推進(jìn)風(fēng)風(fēng)火火，一開(kāi)始從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)始，短時(shí)間就下村上縣，全部實(shí)行零差率，但由于制度執(zhí)行過(guò)程中對(duì)一些根本性問(wèn)題并沒(méi)有深入的研究和思考，出現(xiàn)了很多問(wèn)題，致使基層醫(yī)療服務(wù)迅速萎縮。

一是嚴(yán)格限定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用基本藥物，不能使用基本藥物目錄之外的任何藥品，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和老百姓常用的藥品被禁用了，如“克感敏顆粒”等。

二是基本藥物只能由上面規(guī)定的某一家配送企業(yè)配送。由于壟斷專(zhuān)營(yíng)，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)，配送范圍迅速擴(kuò)大，一方面企業(yè)配送能力跟不上，另一方面由于缺乏競(jìng)爭(zhēng)，一家壟斷，服務(wù)也跟不上，大量的基藥配送不到位。

當(dāng)然配送不到位的最主要原因還是集中招標(biāo)采購(gòu)，很多藥品價(jià)格不能隨著市場(chǎng)變動(dòng)而快速變動(dòng)，導(dǎo)致價(jià)格倒掛的藥品自然就無(wú)法正常生產(chǎn)和供應(yīng)。這是第三點(diǎn)。

以上三點(diǎn)概括起來(lái)就是很多地方推行基藥制度的“三個(gè)只能”，即只能使用目錄內(nèi)基本藥物、只能由規(guī)定配送企業(yè)配送、只能按照集中招標(biāo)價(jià)格采購(gòu)基本藥物。如有違反這三條的，必須嚴(yán)格追責(zé)，不少衛(wèi)生院院長(zhǎng)因此受到處理。

除了以上三點(diǎn)外，還有一個(gè)最根本的問(wèn)題，就是為什么我們精心策劃實(shí)施的基本藥物制度怎么會(huì)變成這樣一個(gè)大家都不歡迎的制度呢？也許我們對(duì)“基本藥物”的理解出了問(wèn)題。按規(guī)定，基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得。比個(gè)也許不恰當(dāng)?shù)睦?，“基本藥物”就是尋常百姓家做飯用的米、面、油、鹽、醋，在做飯時(shí)沒(méi)有這些就不行，但做飯不能只有這些，也就是說(shuō)“基本藥物”對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“必須有”，而不是“只能有”。因此，最初我們的一些地方轟轟烈烈推進(jìn)的基本藥物制度規(guī)定“三個(gè)只能”顯然是錯(cuò)誤的。

為什么說(shuō)基層用不到基本藥物，廉價(jià)藥就短缺呢？很簡(jiǎn)單，幾乎所有的廉價(jià)藥都是基本藥物，還有個(gè)別不是基本藥物的廉價(jià)藥又被禁止應(yīng)用了。這樣廉價(jià)藥就被政策清理出了市場(chǎng)。

針對(duì)“一直以來(lái)，部分常用低價(jià)藥品出現(xiàn)供應(yīng)不足甚至斷供的情況”，從2011年開(kāi)始，國(guó)家有關(guān)部委出臺(tái)了很多文件。特別是2014年4月，八部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作的意見(jiàn)》，提出加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作、改進(jìn)價(jià)格管理、完善采購(gòu)辦法、建立常態(tài)短缺藥品儲(chǔ)備、加大政策扶持、開(kāi)展短缺藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)綜合監(jiān)管、做好社會(huì)宣傳等八項(xiàng)措施。

在改進(jìn)價(jià)格管理方面，決定由國(guó)家發(fā)改委從政府定價(jià)范圍內(nèi)遴選確定國(guó)家低價(jià)藥品清單，取消針對(duì)每一個(gè)具體品種的最高零售限價(jià)，允許生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者在日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，根據(jù)藥品生產(chǎn)成本和市場(chǎng)供求狀況自主制定或調(diào)整零售價(jià)格，保障合理利潤(rùn)。對(duì)用量小、市場(chǎng)供應(yīng)短缺的藥品試點(diǎn)國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一定價(jià)。

然而，政策執(zhí)行的效果并不理想。不管是迫于廉價(jià)藥短缺的壓力，還是主動(dòng)順應(yīng)民意，2015年5月，國(guó)家七部委聯(lián)合印發(fā)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》，改革藥品價(jià)格形成機(jī)制，除麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品外，取消藥品政府定價(jià)，逐步建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，最大限度減少政府對(duì)藥品價(jià)格的直接干預(yù)。

然而時(shí)至今日，這個(gè)利好政策并沒(méi)有得到落實(shí)。一方面緣于我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分屬于人社、衛(wèi)計(jì)兩個(gè)部門(mén)管理，對(duì)于推進(jìn)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不熱心；另一方面有關(guān)部門(mén)擅長(zhǎng)于管制而不擅長(zhǎng)運(yùn)用市場(chǎng)手段，繼續(xù)頑固堅(jiān)持藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，因此，廉價(jià)藥短缺隨之持續(xù)存在。

解決“藥荒”要有新思路

通過(guò)梳理這些年醫(yī)藥改革政策，我們能夠看到，政府確實(shí)很辛苦。低價(jià)藥品的保障供應(yīng)，可以說(shuō)與新醫(yī)改相伴隨，政府部門(mén)已經(jīng)做出了艱苦卓絕的努力。然而在解決藥品短缺這個(gè)問(wèn)題的思路上，卻很少“對(duì)癥”。

問(wèn)題的關(guān)鍵就在于，政策“管制”的影子始終在，沒(méi)有發(fā)揮藥品生產(chǎn)、采購(gòu)、供應(yīng)、使用各主體的作用，就好像談戀愛(ài)的雙方不見(jiàn)面，所有信息傳遞、感情了解等都是媒人在跑路，操心。本來(lái)七部委聯(lián)合印發(fā)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》，提出藥品價(jià)格改革市場(chǎng)化的思路非常好，但遺憾的是文件被擱置架空。

實(shí)踐已經(jīng)證明，政府管制的老路走不通，不能繼續(xù)走，否則只能在迷宮里繼續(xù)繞。解決廉價(jià)藥斷供困局要有新思路。其中，關(guān)鍵就是放松政府管制，讓市場(chǎng)做決定。

要落實(shí)好七部委聯(lián)合印發(fā)的《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》，特別是堅(jiān)持“藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成”，廢除藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，結(jié)束政府管制，放開(kāi)藥品價(jià)格管制，讓市場(chǎng)做主。放開(kāi)基層用藥限制，給廉價(jià)藥合理市場(chǎng)空間。

建立公開(kāi)透明的藥品交易平臺(tái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品可直接自由選擇采購(gòu)藥品，價(jià)格由市場(chǎng)決定?；颊咭部梢圆樵?xún)。政府不要再管制藥品價(jià)格，不要整天操心醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)等等事情。在藥品產(chǎn)供銷(xiāo)全過(guò)程中，政府把自己的主要精力放在管藥品質(zhì)量、管交易秩序、管信息監(jiān)測(cè)，管商業(yè)賄賂打擊，也就是依法監(jiān)管。

在放松管制的同時(shí)，政府要加強(qiáng)監(jiān)管。一方面，嚴(yán)格新藥審批審評(píng)，防止“華麗轉(zhuǎn)身”。由于長(zhǎng)期不當(dāng)管制，很多藥品生產(chǎn)企業(yè)為了生存，沒(méi)有辦法就采取“老藥新變”，然后提高價(jià)格，重新入市。因此，要優(yōu)化環(huán)境，嚴(yán)格新藥的審評(píng)審批，積極開(kāi)展一致性評(píng)價(jià)。

另一方面，積極推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，剎住臨床用藥的驅(qū)利性。集中精力推進(jìn)深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類(lèi)改革。（文章轉(zhuǎn)載自《決策》雜志，原題目《從廉價(jià)藥斷供看醫(yī)藥改革的方向》）